Artrite psoriasica: una malattia cronica infiammatoria

La psoriasi non è solo una malattia delle pelle, può infatti colpire anche le articolazioni. In quali forme? Qual è il suo sviluppo? Esistono possibilità di prevenzione? Ne abbiamo parlato con Roberto Gorla, dell’U.O. di Reumatologia degli Spedali Civili di Brescia.

Dottor Gorla, che cos’è l’artrite psoriasica?

L’artrite psoriasica è una malattia reumatica infiammatoria cronica associata alla psoriasi. Viene classificata con le spondiloartriti sieronegative, ossia tra le malattie in cui vi è assenza del fattore reumatoide, tipico invece dell’artrite reumatoide. L’artrite psoriasica si può manifestare sotto diverse forme, con una variabilità anche nel decorso e nelle articolazioni colpite. Ad esserne colpiti sono di norma il 5–30% dei malati già affetti da psoriasi anche se, nella popolazione generale, la sua prevalenza è sottostimata, soprattutto perché può essere diagnosticata anche in soggetti “sine psoriasi”, ma con familiarità di primo grado con portatori di questa malattia cutanea. L’esordio è compreso tra i 20 e i 50 anni, con una età media di insorgenza intorno ai 38 anni. La forma giovanile è, invece, piuttosto rara e colpisce bambini e adolescenti di età inferiore ai 16 anni. Il picco di incidenza si verifica comunque tra i 20 e i 40 anni senza distinzione tra i sessi.

Quali regioni possono essere maggiormente colpite?

L’artrite psoriasica colpisce prevalentemente ginocchia, anche e piedi, ma può coinvolgere ugualmente la colonna vertebrale (spondilite) e le piccole articolazioni delle mani. Di norma la malattia interessa solo poche articolazioni contemporaneamente, coinvolgendo spesso tendini (entesite). Non vanno sottovalutati nei giovani sintomi quali le talloniti recidivanti o il dolore lombare notturno che migliora con il movimento. Tuttavia si tratta di una malattia progressiva e nel tempo può coinvolgere un numero sempre maggiore di articolazioni.

Quali sono le manifestazioni più caratteristiche?

I sintomi più caratteristici sono il dolore e la tumefazione di grandi articolazioni (ginocchio o caviglia), le tendiniti recidivanti e il mal di schiena a riposo. Spesso si verifica, soprattutto nei soggetti con psoriasi alle unghie, la tumefazione dolorosa con rossore marcato di una o più dita (dattilite). La presenza delle tipiche lesioni desquamanti della psoriasi (cuoio capelluto, gomiti, ombelico, gambe, unghie) completano in genere il quadro clinico.

Che tipo di malattia è l’artrite psoriasica?

Nonostante venga storicamente intesa come una patologia benigna rispetto all’artrite reumatoide, essa deve essere considerata una malattia erosiva e quindi invalidante, soprattutto nei pazienti con impegno poliarticolare. Le cause dell’artrite psorisiaca non sono ancora perfettamente note, anche se si ritiene che vi siano implicati fattori genetici, immunologici e ambientali.

Che cosa deve far propendere per una diagnosi di artrite psoriasica?

Abbiamo detto che l’artrite psoriasica è caratterizzata dall’associazione di psoriasi e artrite. Coinvolgimento cutaneo e artrite non si manifestano sempre contemporaneamente, infatti la psoriasi può precedere l’interssamento articolare di mesi o anni in circa il 75% dei casi. Il tempo medio del suo esordio è di circa 10 anni dopo le prime manifestazioni cutanee di psoriasi. Nel 15% dei pazienti l’artrite può comparire prima della psoriasi o contemporaneamente. Quindi la diagnosi differenziale tra artrite psoriasica e altre forme di artrite può essere difficile e questo vale anche per tutte le sue varianti.

Come evolve la malattia?

L’artrite psoriasica è una malattia tipicamente oligoarticolare, ossia coinvolge in genere da una a tre articolazioni, ma il decorso può essere estremamente variabile; ci sono forme lievi, non distruttive, e artropatie erosive a rapida progressione.(artrite mutilante). I pazienti affetti da artrite psoriasica in genere lamentano meno dolore e meno limitazioni dei pazienti affetti da artrite reumatoide, ciononostante in alcuni casi la malattia progredisce in maniera erosiva e invalidante.

Esistono possibili indicatori di una evoluzione rapida di malattia?

Sì, si può ipotizzare una evoluzione più rapida in presenza di deformità articolari, di un alto numero di articolazioni colpite (oltre 5 articolazioni interessate e tumefatte), del tipo di risposta del paziente alla terapia al momento della valutazione. I fattori che consentono di considerare la malattia scarsamente aggressiva sono l’assenza di indici di infiammazione agli esami di laboratorio (VES e PCR), l’assenza di erosioni articolari (visibili con radiografie) e il risparmio della colonna vertebrale.

Dunque ci sono alcuni esami che si possono eseguire per accertarne la presenza?

È possibile valutare il danno alle articolazioni con esami radiografici e un’ecografia mirata mentre l’aspetto reumatologico con esami per la velocità di eritrosedimentazione (VES), proteina C reattiva (PCR) e uricemia. Solo una accurata visita reumatologica può giungere alla certezza diagnostica.

Quali sono le forme più comuni?

Le varianti cliniche dell’artrite psoriasica sono cinque, distinguibili in base al tipo di articolazioni colpite. Distinguiamo l’artrite psoriasica:

• Asimmetrica oligoarticolare: è la variante più comune, rappresenta infatti oltre il 50% di tutti i casi di malattia. In genere coinvolge da una a tre articolazioni. Può colpire qualsiasi articolazione – per esempio anca, caviglia, polso, ginocchio – con maggior frequenza di quest’ultimo. Beneficia in genere dal trattamento con farmaci anti-reumatici convenzionali. In alcuni pazienti, tuttavia, può essere progressiva e invalidante.
• simmetrica: è simile all’artrite reumatoide e come questa può erodere le articolazioni e portare a deformità. Interessa un numero più elevato di articolazioni bilateralmente e rappresenta circa il 15-25% dei casi di malattia. Circa il 50% si evolve in un’artrite progressiva invalidante.
• con predominante interessamento delle articolazioni interfalangee distali: è la variante classica di malattia e coinvolge prevalentemente le articolazioni interfalangee distali di mani e piedi, soprattutto quando è presente psoriasi alle unghie (onicopatia). Interessa all’incirca solo il 5% circa dei pazienti.
• spondilitica: è associata a interessamento infiammatorio della colonna vertebrale e rappresenta circa il 5% delle forme di artrite psoriasica. I sintomi tipici comprendono rigidità del rachide cervicale e dorsale, sacroileite, prevalentemente monolaterale, con possibile artrite a mani, anche, gomiti, ginocchia e piedi. La spondilite isolata è poco frequente e si manifesta più spesso associata ad artrite periferica.
• mutilante: questa variante di malattia può progredire per mesi e anni, e spesso è di grado severo, deformante ed erosiva. Interessa meno del 5% dei casi e si manifesta a carico delle piccole articolazioni di mani e piedi, accompagnata da dolore. Le recrudescenze dell’artrite spesso coincidono con le recrudescenze della psoriasi.

Si guarisce da questa malattia?

L’artrite psoriasica è una malattia cronica che dura per tutta la vita. Alcuni pazienti, adeguatamente trattati, possono andare incontro a remissione, ossia riduzione del dolore articolare, miglioramento della funzionalità dell’articolazione e assenza dei sintomi generali della malattia. Fattori come grado moderato di malattia, ossia poche articolazioni con artrite con minimo danno articolare, e basso livello di impotenza funzionale sono stati associati a una probabilità maggiore di remissione.

Quali sono i trattamenti più efficaci?

L’artite psoriasica è una patologia reumatica “trasversale” poiché si può presentare con una forma simile all’artrite reumatoide e alla spondilite anchilosante, le due malattie reumatiche infiammatorie più diffuse. Il trattamento, pertanto, risulta simile a quello di queste patologie. In tutte le forme la fisiochinesiterapia è fondamentale, affiancata da quella farmacologica. I farmaci oggi disponibili sono di tre tipi: Antinfiammatori non steroidei (FANS) e corticosteroidi (cortisone) che attenuano il dolore e il gonfiore, ma non modificano l’evoluzione della malattia. Hanno effetti collaterali anche pesanti, come disturbi gastrointestinali, osteoporosi, iperglicemia e diminuzione della resistenza alle infezioni. Farmaci antireumatici di fondo (DMARDs) i quali migliorano la funzionalità articolare e alcuni rallentano la progressione dei danni articolari e farmaci biologici.

Che cosa sono questi farmaci biologici?

Sono farmaci nati dall’impiego di tecniche avanzate di bioingegneria molecolare che consentono di utilizzare proteine di fusione e anticorpi monoclonali, per arrivare ad inibire le proteine che perpetuano l’infiammazione. Sono somministrati con iniezioni sottocute o infusione endovenosa, solo in casi selezionati e sotto stretto controllo medico a pazienti che non rispondono alle terapie convenzionali. Dopo 10 anni dall’inizio del loro impiego nei malati di artrite, sappiamo che sono possibili effetti collaterali, quali infezioni, che tuttavia possono essere ridotti al minimo da un attento controllo specialistico.

Francesca Morelli