Procreazione medicalmente assistita

L’età rappresenta uno dei principali fattori che influenzano la fertilità: dopo i 35 anni si verifica un’irreversibile riduzione dell’efficacia dei processi riproduttivi. Certamente sono poi da considerare altri fattori che possono influire negativamente sulla fertilità come: bassa frequenza coitale, stress, fumo di sigaretta, abuso di alcol, disturbi del comportamento alimentare (variazioni di peso e obesità sono, infatti, responsabili di alterazioni ormonali che possono compromettere la funzione ovarica). Tra le cause organiche più comuni d’infertilità femminile sono da menzionare: patologie tubariche su base congenita o acquisita (le tube sono i canali che collegano le ovaie all’utero e che, se danneggiate, ostacolano la fecondazione o la discesa dell’ovocita fecondato nell’utero), patologie endocrine, endometriosi, ridotta riserva ovarica. Attenzione particolare va riservata alle malattie a trasmissione sessuale: alcuni patogeni (come, ad esempio, la Clamidia) sono responsabili d’infezioni che, pur caratterizzate da modesto corredo sintomatologico, possono, se trascurate, dare complicanze severe che danneggiano irreversibilmente la fertilità.

Per infertilità s’intende l’incapacità di arrivare al concepimento dopo almeno un anno di rapporti frequenti e non protetti; in tal caso, è opportuno rivolgersi al proprio medico e iniziare a sottoporsi ai primi accertamenti.  Dopo aver accertato la presenza di ovulazione nella donna e di un’adeguata popolazione di spermatozoi nel partner, si potrà passare ad esami più complessi e approfonditi con lo scopo d’indagare le eventuali cause che impediscono l’incontro dei gameti, femminile e maschile.

Le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) trovano indicazione nei casi in cui il concepimento naturale, spontaneo, è impossibile o molto difficile (per cause che possono essere note o non identificate) e per i quali non siano risolutivi altri interventi terapeutici, farmacologici o chirurgici.
Nel nostro paese la procreazione medicalmente assistita è regolamentata da una specifica legge, la L. 40 del 2004, che prevede l’accesso a queste tecniche solo alle coppie formate da maggiorenni eterosessuali, coniugati o conviventi, in cui entrambi siano viventi e in età potenzialmente fertile.
I centri autorizzati che applicano le tecniche di PMA sono censiti per regione dall’Istituto Superiore della Sanità: l’elenco può essere consultato.
I centri, in base al tipo di tecnica erogata, vengono distinti in strutture di I, II e III livello.
I centri di I livello utilizzano le tecniche meno sofisticate e fondamentalmente l’inseminazione artificiale, che consiste nell’introduzione nella cavità uterina del liquido seminale, previa o meno – a seconda dei casi – induzione farmacologica dell’ovulazione. Questa tecnica è in genere consigliata in tutti i casi di sterilità inspiegata, infertilità maschile lieve-moderata, patologie sessuali che impediscono un rapporto completo, ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati.
I centri di II e III livello offrono, al di là dell’inseminazione, tecniche più complesse e invasive, che vengono scelte in base al tipo, o meglio alla causa di infertilità. Le più comuni sono: la FIVET (fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione), che prevede la fecondazione extracorporea dei due gameti (oociti e spermatozoi) e il successivo trasferimento dell’embrione/i ottenuti in utero. Tra le indicazioni di questa tecnica, le patologie acquisite o congenite delle tube. L’ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) viene utilizzata insieme alla FIVET in particolare nei casi di infertilità maschile di grado severo: anche in questo caso l’incontro tra il gamete maschile e quello femminile avviene all’esterno del corpo della donna, ma gli spermatozoi vengono iniettati “artificialmente” nell’uovo. La GIFT, che consiste nel trasferimento intratubarico dei gameti, in modo che la fecondazione avvenga all’interno del corpo femminile, è una metodica di minor utilizzo.

La percentuale di successo di gravidanza attraverso queste metodiche dipende molto dall’età della donna e dalla tecnica impiegata.  Si tratta di un lungo e complesso percorso in cui è fondamentale che la donna si senta sostenuta dal proprio partner. Decidere d’intraprendere questa strada comporta grossi investimenti, non solo economico-organizzativi, ma soprattutto emotivi, considerando l’incertezza e le possibili delusioni.

L’elenco dei centri autorizzati che applicano le tecniche di PMA, indicizzati per regione, è consultabile online sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità (Registro Nazionale Procreazione Medicalmente Assistita).

Dopo le polemiche che accompagnarono la legge 40 sin dalla sua nascita, nel febbraio del 2004, negli ultimi tempi in Italia si è tornati a parlare in maniera sostenuta della procreazione medicalmente assistita. Soprattutto nell’ultimo anno quando la contestata legge, tassello dopo tassello, è stata di fatto totalmente smontata. Ultimo divieto eliminato quello sulla fecondazione eterologa, dichiarato incostituzionale dalla Corte il 9 aprile del 2014, riammettendo così di nuovo la tecnica nel nostro Paese. Ma cosa si intende esattamente per procreazione medicalmente assistita? Che cos’è la fecondazione eterologa? Ne abbiamo parlato con Luca Gianaroli, Presidente della Società Italiana Studi Medicina e Riproduzione (Sismer) e della Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia (Eshre) e con Laura Rienzi, Presidente della Società Italiana Embriologia Riproduzione e Ricerca (Sierr).

Dottor Gianaroli, esattamente cosa si intende per procreazione medicalmente assistita? Quali sono le tecniche utilizzate oggi?
Per procreazione medicalmente assistita s’intende una qualsiasi tecnica che assiste la procreazione di pazienti che hanno problemi di fertilità o problemi legati alla trasmissione di malattie genetiche. Le tecniche vanno dalle più semplici, dette di primo livello (inseminazione intrauterina semplice con seme del partner), che implicano semplicemente il controllo dell’ovulazione della donna e rapporti mirati di inseminazione intrauterina. Tecniche quindi non invasive. Se serve poi si passa a tecniche più invasive, come quelle di secondo e terzo livello, dove anche la cellula uovo viene prelevata dall’ovaio della donna, messa in contatto con lo spermatozoo in laboratorio e ritrasferita nell’utero. Parliamo di FIVET (fecondazione in vitro embrio transfer) o IVF (in vitro fertilization), ICSI (iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo). Poi ci sono varianti più complesse che vanno dal congelamento delle cellule germinali, come gli ovuli, gli spermatozoi e gli embrioni, a tecniche in cui si fa una diagnosi dell’embrione per capire se è in grado di impiantarsi, se ha malattie genetiche e così via.

Ci sono centri d’eccellenza in Italia dove eseguire queste tecniche?
In generale la procreazione assistita si fa ovunque. In Italia ci sono circa 300 centri attivi che coprono quasi tutto il territorio nazionale, isole comprese.  Ovviamente ci sono centri e regioni d’eccellenza, perché lì c’è una cultura maggiore. Non tutte le tecniche però vengono eseguite in tutti i centri. Alcune più complicate vengono eseguite solo nei cosiddetti centri di terzo livello, più sofisticati, dove si è cominciato anche a fare l’eterologa.

Dottoressa Rienzi, che differenza c’è tra fecondazione omologa ed eterologa?
La fecondazione eterologa non è niente di più che una procreazione medicalmente assistita, ma realizzata con gameti (ovuli e/o sperma) donati da una persona esterna alla coppia, e necessaria quando la coppia è sterile e non può avere figli in altro modo. È diversa dalla procreazione omologa, realizzata con i gameti della coppia che si sottopone alla fecondazione in vitro. Chiamarla eterologa però non è del tutto preciso perché il termine si riferisce a specie diverse. Sarebbe più corretto chiamarla semplicemente “donazione dei gameti”.

In Italia siamo pronti a ripartire con l’eterologa?
In teoria sì. Dal punto di vista medico e biologico era necessario stabilire i criteri di selezione dei donatori e gli esami da effettuare per garantire la massima sicurezza per i riceventi e regolamentare il numero di bambini che possono nascere per ogni donatore. E questo è stato fatto. In particolare è prevista una precisa valutazione dell’idoneità del donatore, che comprende l’età, lo stato di salute e la storia clinica, lo screening completo delle malattie infettive e di specifiche mutazioni genetiche. Era necessario creare un percorso nel quale i nostri pazienti fossero tutelati al massimo. Perciò le società scientifiche italiane di medicina della riproduzione e biologia, ma anche quelle di ginecologia, hanno lavorato per produrre un documento comune che servisse da riferimento. La Regione Toscana è stata la prima a emanare delle linee guida, poi il documento è stato firmato da ogni regione e ora tutte lo recepiranno.

Allora perché ancora non si parte?
I motivi sono diversi, ma in particolare in Italia manca completamente la cultura della donazione perché nessuno ha mai chiesto ai giovani di donare il proprio seme o ovocita. Prima di tutto bisognerà lavorare su questo. Ci sono poi dei punti da chiarire, come i requisiti fissati dal Servizio sanitario nazionale per permettere alle donne di accedere alla tecnica e il ticket fissato da ciascuna regione. Durante la Conferenza delle Regioni tenutasi lo scorso settembre 2014, è stato stabilito un ticket unico che dovrebbe variare tra i 400 e 600 euro, a seconda della tariffa delle diverse prestazioni richieste per eseguire la fecondazione (esami del sangue, ecografie, etc. …). Fa eccezione la Lombardia, che ha stabilito che l’eterologa dovesse essere a completo carico dei cittadini.

In questo modo non c’è pericolo di incoraggiare il turismo sanitario?
Sì esatto, c’è il timore che una tale variabilità spinga le coppie a spostarsi da una regione all’altra o anche all’estero, come già accade anche per le altre tecniche di procreazione assistita. Così si crea anche una sorta di discriminazione per tutte quelle coppie che non hanno le risorse economiche per andare all’estero e che a causa della gravità della patologia sono costrette a ricorrere alla donazione dei gameti. La donazione infatti è sempre una cura per la sterilità di una coppia che vuole un bambino. Ogni bambino porta tantissimo alla società, molto più di quando costi una fecondazione assistita. In un Paese come il nostro, dove la natalità è molto bassa, aiutare le coppie che lo vogliono credo sia proprio una necessità.

La Società italiana di ginecologia e ostetricia (Sigo) tramite Paolo Scollo ha chiesto il diritto di obiezione di coscienza anche per l’eterologa, come per l’aborto, cosa ne pensa?
Credo che dare la vita sia una cosa nettamente diversa. Procreazione assistita e aborto non possono essere messe sullo stesso piano. La procreazione assistita è un bambino che nasce. Inoltre non c’è differenza tra omologa e donazione, la legge 40 prevedeva già che un medico potesse esercitare l’obiezione di coscienza, ma questo non ha niente a che vedere con la donazione in sé, non capisco perché sottolinearla per l’eterologa.

Dottor Gianaroli, quante coppie hanno bisogno di ricorrere all’eterologa?
Non pensi che siano poche. Circa il 15% delle coppie che chiede la fecondazione assistita ha bisogno dell’eterologa. In generale sono comunque aumentate le coppie che ricorrono alle tecniche di procreazione medicalmente assistita.

Quali sono i prossimi obiettivi?
Per le tecniche più rodate ora si tende a fare dei miglioramenti, per renderle più sicure e meno invasive e con più successo. Su questo aspetto la ricerca continua. Per quanto riguarda l’eterologa, che si era sempre fatta in Italia prima della legge 40, e che ora riprendiamo a fare, ci sarà un periodo, più che di rodaggio, di riorganizzazione. Qualche centro sarà più veloce, qualcuno no, ma è solo questione di organizzazione.