I ritmi e le abitudini di oggi spingono sempre più coppie a cercare il primo figlio dopo i 35 anni. Ma ritardare il momento in cui programmiamo una gravidanza può avere ripercussioni sulle possibilità di avere un figlio?
Ne parliamo con il Professor Ivo Noci, Responsabile del Centro di Fisiopatologia della Riproduzione Umana presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze.
Oggi è frequente sentir parlare di difficoltà di concepimento. Quali sono i fattori fisici e sociali che possono essere indicati come cause di questo fenomeno?
Oggi l’ostacolo principale alla fertilità della coppia è certamente rappresentato dall’età della donna. In relazione ai nuovi scenari socio-culturali che si sono venuti a creare nei paesi occidentali, la tendenza che si è consolidata negli ultimi decenni è quella di ritardare il momento in cui la coppia programma la ricerca di un figlio: questo si scontra con il declino della fertilità naturale della donna, che è età-dipendente. Circa il 10% delle donne già attorno ai 30-32 anni presenta segni di invecchiamento ovarico precoce, il quale oltre a limitare la fertilità naturale è anche in grado di limitare le possibilità di gravidanza impiegando tecnologie riproduttive. Ancora, la fertilità femminile tende a ridursi, comunque, dopo i 35 anni ed ha un calo più deciso dopo i 40.
Non vorrei però creare allarmismo in chi ci legge: non dimentichiamo che all’età di 40 anni possono concepire ancora circa il 67% delle donne; e che il 15% possono avere ancora una gravidanza a 45 anni.
Sono cambiati i livelli di fertilità nelle donne e negli uomini?
Paradossalmente, gli studi epidemiologici pubblicati finora mostrano che, in realtà, negli ultimi decenni la fertilità sia della donna che dell’uomo è aumentata per fascia di età. Questo è stato osservato sia negli Stati Uniti che nel Regno Unito che in Svezia. Mancano studi relativi al nostro paese, ma è probabile che la situazione sia identica. Ciò sembra legato all’introduzione di una cultura sessuale che ha portato ad una riduzione nell’incidenza delle malattie sessualmente trasmesse e perciò ad una riduzione delle cause ostruttive di sterilità, sia nella donna che nell’uomo. Tale componente, evidentemente, è stata più pesante e determinante rispetto ad altre componenti (stile di vita, inquinamento ambientale) che indubbiamente contribuiscono ad una riduzione di fertilità. Ripeto, questo vale per “fasce di età”: cioè, questo è vero se confrontiamo la fertilità di un gruppo sufficientemente grande di donne che hanno la stessa fascia di età (supponiamo, 25-30 anni). Ma poiché, come già detto all’inizio, l’età in cui la donna inizia a cercare un figlio è decisamente aumentata negli ultimi anni, di fatto il “beneficio“, ad esempio, della riduzione della sterilità tubarica si percepisce molto meno sul piano clinico.
Quali sono le cause che possono compromettere la fertilità?
Le cause di una infertilità di coppia possono essere maschili o femminili. Secondo i dati del Registro Nazionale Italiano della PMA (procreazione medicalmente assistita) circa 1/3 dei casi di sterilità sono da causa maschile, un altro 1/3 da causa femminile mentre in un 15% di casi coesistono fattori sia maschili che femminili. Nel ‘residuo’ 15% sono compresi i casi di infertilità inspiegata (o idiopatica).
La sterilità da causa maschile comprende tutti quei casi in cui si ha una riduzione, più o meno accentuata, del numero o/e della motilità o/e della morfologia degli spermatozoi. Solo in un numero limitato di casi se ne identifica la causa e si può fare una terapia, medica o chirurgica; in tutti gli altri casi la coppia è indirizzata verso le tecniche di procreazione assistita (PMA).
La sterilità da causa femminile comprende i casi in cui esistono problemi di ovulazione, di morfologia dell’utero, di pervietà delle tube. Particolarmente rilevante, anche per gli aspetti legati alla qualità della vita della donna, è la presenza di una malattia endometriosica. Infine, alcune volte gli accertamenti sono negativi: l’uomo ha uno spermiogramma regolare, la donna è giovane, ovula, ha l’utero regolare e le tube aperte, non ha endometriosi. Sono questi i casi di sterilità inspiegata.
E’ possibile proteggere la fertilità attraverso gli stili di vita? Se sì, quali sono gli accorgimenti da avere?
I rapporti tra fertilità e stile di vita sono indubbiamente molto stretti. Pur mancando studi randomizzati controllati, i numerosi studi di coorte ed osservazionali non controllati fatti fino ad oggi in tutto il mondo, hanno indotto le principali società scientifiche della Medicina della Riproduzione (l’Inglese NICE e l’Americana ASRM) a pubblicare delle raccomandazioni al riguardo. In prima fila c’è la massa corporea. In Medicina c’è un indice di massa corporea molto utilizzato che è il BMI (Body Mass Index, dato dalla divisione tra peso in Kg e quadrato dell’altezza in metri). Il BMI ottimale è tra 20 e 25 ma esiste un certo ‘margine di tolleranza’. Certamente si hanno effetti sulla fertilità, e sulla salute in genere, quando il BMI è uguale o inferire a 18, oppure è superiore a 30 (=obesità). In questi casi nella donna si assiste ad un incremento dell’infertilità da mancanza di ovulazione, la gravidanza quando comunque insorta è decisamente più problematica ed esistono problemi rilevanti anche per il concepito (di salute e psicologici). Simile anche se meno appariscente è l’effetto del peso sulla fertilità dell’uomo. Non dovrebbe succedere, ma succede tutti i giorni, che uno o entrambi i componenti della coppia infertile presentino problemi rilevanti relativi alla massa corporea, senza che nessuno, prima, abbia enfatizzato sui problemi, di salute e riproduttivi, che questo comporta. Non meno rilevanti i danni alla fertilità legati al fumo di sigaretta, all’uso di droghe, all’abuso di alcool e all’eccesso di attività fisica (più di 7 ore/settimana). Studiati da poco, ed ancora poco chiari, i rapporti tra ambiente di lavoro e fertilità. Quanto all’alimentazione, non sono riportati ad oggi effetti sulla fertilità legati ad un tipo o ad un altro di tipo di alimentazione (carnea o vegetariana, ad esempio), mentre è ben codificato che la donna alla ricerca di un figlio dovrebbe assumere 400 mg di acido folico al giorno già 2-3 mesi prima di iniziare la ricerca di una figlio.
Quando invece è il caso di parlare di sterilità e quale incidenza ha nella popolazione italiana?
Mentre nel mondo anglosassone sterilità e infertilità indicano due condizioni differenti (la prima, una difficoltà a concepire, la seconda una difficoltà a portare a termine una gravidanza) da noi i due termini sono sinonimi ed indicano la mancanza di concepimento dopo 12 mesi di rapporti sessuali non protetti. Su grandi numeri e per fasce allargate di età della donna, dopo 12 mesi di rapporti non protetti l’84% delle coppie ha raggiunto l’obbiettivo di una gravidanza: perciò, dopo 12 mesi di ‘tentativi’, la prevalenza della sterilità di coppia è del 16%. Ma se noi non interveniamo in alcun modo, nel corso del secondo anno di esposizione al rischio circa la metà delle coppie che non avevano concepito nel corso del primo anno, raggiungono l’obbiettivo di una gravidanza: perciò, dopo 24 mesi di ‘tentativi’ la prevalenza della sterilità di coppia è scesa all’8%. Dopo 3 anni, la probabilità di una gravidanza naturale non supera ogni anno il 15% della popolazione infertile residua.
Quando iniziare gli accertamenti per infertilità?
A questa domanda dobbiamo dare una risposta modulata tenendo conto sia dell’età della donna che della presenza/assenza di fattori di rischio (per la donna: anomalie mestruali o/e del peso, storia familiare positiva per menopausa precoce, malattie ginecologiche come fibromi uterini. Per l’uomo, una anamnesi andrologica positiva, come criptorchidismo, varicocele, infezioni o traumi genitali). Se la donna ha meno di 35 anni e mancano, nella coppia, fattori di rischio, si dovrebbe rimandare l’inizio degli accertamenti al compimento dei 12 mesi di tentativi non riusciti. Ma se la donna ha più di 35 anni, o/e esistono fattori di rischio, maschili o/e femminili, gli accertamenti devono iniziare quanto prima. Resta inteso che gli accertamenti devono prevedere necessariamente i due partner: è un errore rilevante iniziare da uno dei due, trascurando l’altro.
Che cosa deve aspettarsi una coppia che, a 35-40 della donna, vuole avere il primo figlio?
Intanto questa coppia, come abbiamo detto prima, dovrebbe iniziare gli accertamenti diagnostici subito, cioè al momento che si presenta per una consulenza per infertilità, e anche nel caso in cui la ricerca del figlio sia iniziata da pochi mesi. In Medicina prima si fa la diagnosi e poi si fa la terapia. Chi si occupa d’infertilità di coppia, quindi, non è un ‘distributore di tecniche di PMA’ ma è uno specialista in grado di poter gestire a 360 gradi la fertilità della coppia, della donna ma anche dell’uomo. Certamente la coppia deve essere incoraggiata e sostenuta durante tutto l’iter della fase diagnostica. Deve essere ricordato che una donna di 35 anni ha una gravidanza naturale nell’85% dei casi, e a 40 anni la percentuale è ancora accettabile (67%). Devono essere quindi progettati accertamenti mirati e conclusivi, in grado di farci capire se quella determinata coppia continua ad avere quelle probabilità ‘specifiche’ legate all’età della donna, o se le ha attenuate/azzerate a causa di una carenza spermatica, della chiusura delle tube, o della mancanza di ovulazione.
Ma se è vero che una donna di 40 anni può avere un concepimento naturale nel 67% dei casi, come si giustifica la “fretta” degli specialisti della riproduzione dopo i 35 anni della donna?
La giustificazione risiede nell’influenza che ha il fattore età della donna nella efficienza dei programmi di procreazione medicalmente assistita (PMA). In buona sostanza: se la coppia ha una sterilità da fattore maschile severo (che quindi non sia risultato curabile in alcun modo), tale per cui sia indicata la fecondazione assistita, la probabilità di una gravidanza è tanto maggiore quanto più giovane è la donna. Inoltre, l’efficienza della fecondazione assistita è decisamente più bassa rispetto a quella della fertilità naturale: la fertilità naturale della donna di 25 anni è 95%, quella determinata dalla FIVET, per la stessa donna non supera il 30-35%; la fertilità naturale di una donna di 40 anni è 67%, quella data da FIVET non supera il 20%. Pertanto se esiste una indicazione medica alla tecnologia, prima la mettiamo in atto più è probabile la gravidanza.
