Le cause di una nascita prima del termine possono essere molteplici, alcune sono ancora sconosciute ma fino ad oggi sono stati fatti significativi passi avanti per assistere al meglio le mamme e i loro bambini in questa delicata situazione. Ne abbiamo parlato con il Dott. Rinaldo Zanini, Direttore del dipartimento Materno Infantile dell’Azienda Ospedaliera Provinciale di Lecco – Ospedale A. Manzoni.
Quando una nascita è definita pre-termine?
Una gravidanza dura dalle 38 alle 42 settimane, pertanto tutti i neonati che nascono prima delle 38 settimane sono da considerare “pre-termine”. Chiaramente la prematurità è modesta se vicina alle 38 settimane ma diventa importante o grave tanto più ci si allontana da tale termine.
Qual è l’incidenza nel nostro paese e nel mondo?
Si stima che la nascita pre-termine tout court riguarda circa l’8% dei neonati. La nascita gravemente pre-termine ha un’incidenza minore, parliamo di meno dell’1%. Questi sono i valori stimati in Italia e in generale nei paesi ricchi occidentali che dispongono di risorse sanitarie. Tali percentuali aumentano nelle sacche di povertà dei paesi ricchi, nei paesi poveri o nei paesi del terzo mondo. Ciò accade perché monitorare in maniera ottimale il decorso di una gravidanza è un elemento imprescindibile per ridurre la prevalenza dei nati pre-termine e senza questa possibilità il rischio di incorrere in un parto pre-termine diventa più elevato. Eliminare l’eccesso di fatica fisica da parte delle donne, è un altro elemento importantissimo per la riduzione dei parti pre-termine. Queste condizioni favorevoli si verificano, quindi, in quei paesi che riescono a garantire tutti gli strumenti necessari per portare avanti una buona gravidanza e quindi previene le patologie del feto, quindi del neonato e che in ultimo possono portare ad una nascita pre-termine.
Quali sono le cause del parto pre-termine?
Alcune cause sono note, ad esempio le infezioni, la fatica fisica eccessivo, il fumo, l’alcool, l’uso di droghe e i traumi in genere, altre volte non è chiaro da cosa derivino le complicazioni che portano ad un parto pre-termine. Quindi che esista una causa è fuori di dubbio, ma purtroppo per almeno la metà delle nascite pre-termine non siamo ancora in grado di definirne le cause.
Esistono particolari categorie a rischio?
Tutte le condizioni fisiche non ottimali sono fattori favorenti.
La nascita pre-termine un evento prevedibile e/oevitabile? Ci sono segnali anticipatori?
In certe situazioni è prevedibile. Ci sono strumenti ad hoc per monitorare la possibilità che un bambino nasca pre-termine. Se si riconosce la causa con le giuste tempistiche, in alcuni casi si può intervenire come nel caso di infezioni, di patologie del liquido amniotico o ipertensione.
I segnali anticipatori possono quindi essere, per esempio quando si tratta di un’infezione, la febbre alta o le perdite vaginali biancastre, l’alterazione delle condizioni fetali o degli esami emato-chimici. Purtroppo però, non sempre questi segnali vengono tempestivamente e correttamente interpretati come legati alla possibilità di un parto pre-termine.
Qual è la metodologia ottimale per monitorare una gravidanza “a rischio”?
Prima di tutto controlli regolari durante la gravidanza. È pertanto importante che ci sia una facilità di accesso ai servizi sanitari. In Italia è importante dare merito all’istituzionalizzazione dei consultori che in questo ambito svolgono un ottimo lavoro assistenziale. Presupponendo, quindi, l’esecuzione di controlli regolari, la comparsa di sintomi o segni “sospetti” comportano la presunzione di esami molto più specifici a seconda dei casi.
Si può impedire la nascita prematura prolungando“forzatamente” la gravidanza? Se sì, quali sono i pro e i contro?
Sì, si può. Prolungare con mezzi clinici una gravidanza è da considerare al pari di una terapia e come tale ha ovvi benefici ma al contempo anche effetti collaterali. Si deve quindi partire dal presupposto che gli effetti positivi siano nettamente maggiori. Ad esempio nel caso della rottura membrane amniotiche (il feto resta senza liquido amniotico) si può procedere alle amnio-infusioni che consistono nell’iniettare in utero un liquido simile a quello amniotico per tenere il feto in un ambiente liquido. Questa pratica può andare avanti per parecchie settimane portando al minimo necessario l’eventuale nascita pre-termine o ad evitarla del tutto. Oggi le possibilità di ridurre la patologia legata alla prematurità sono davvero moltissime ma il margine di miglioramento è ancora ampio.
Quali sono i principali problemi di un neonato pre-termine?
Qualsiasi livello di prematurità comporta rischi maggiori rispetto una nascita a termine. È da sottolineare che nonostante sia abbastanza consolidato il pensiero che grazie ai progressi fatti nella medicina neonatale qualsiasi nascita pre-termine o vicina al termine non comporti rischi, questo non è assolutamente vero: qualsiasi parto prima del termine comporta rischi aggiuntivi. I rischi sono più bassi se la nascita è vicina al termine, mentre sono altissimi se si verifica tra le 24 e le 27 settimane. Bisogna sfatare il mito che un parto a 36 settimane sia una “certezza”: vi sono comunque rischi di tipo respiratorio, metabolico e neurologico maggiori rispetto un neonato a termine.
Una volta che il neonato prematuro arriva a quello che sarebbe stato il “termine” i rischi sono superati o ci sono problematiche che si protraggono nella vita?
Più passa il tempo e più la situazione tende a stabilizzarsi. È chiaro che una nascita pre-termine comporta una serie di conseguenze e di sequele che in taluni casi (che non sono poi così rari) di nascite gravemente pre-termine possono avere effetti per tutta la vita quando ci si riferisce essenzialmente a problemi di tipo neurologico. Se si verifica un danno importante al sistema neurologico questo comporta una problematica che si protrarrà per tutta la vita.
Quali sono le condizioni che permettono ad un neonato pre-termine di essere alimentato con il latte materno?
L’unica condizioni fondamentale è che ci sia il latte materno. Non esistono controindicazioni alla nutrizione con il latte della propria mamma, anzi, si fa di tutto perché questo avvenga. Il latte materno può essere al massimo arricchito se, per esempio, povero di proteine, ma tutti ci sentiamo impegnati a sostenere una mamma e quindi tranquillizzarla, coinvolgerla nella cura del neonato facilitando così la montata lattea anche in caso di parto pre-termine.
Quali sono le principali necessità clinico-assistenziali di un neonato pre-termine? E della sua famiglia?
Se tutto va bene relativamente poche. È importante porre l’accento sull’empowerment (processo psicologico che favorisce lo sviluppo della stima di sé, autoefficacia e autodeterminazione per far emergere la consapevolezza del proprio potenziale), perché nella maggioranza dei casi la nascita di un neonato prima del termine costituisce una ferita per le famiglie ma specialmente per la mamma. Questa ferita va quindi rimarginata, va ricostruita la percezione della donna di sentirsi capace di fare la mamma e questo è un processo nel quale tutti gli operatori medico-assistenziali devono sentirsi profondamente coinvolti. In questo delicato percorso è fondamentale che la mamma passi più tempo possibile dopo il parto con il suo neonato, anche se il piccolo è in terapia intensiva. Per far affrontare questo processo alle giovani mamme ci sono tecniche e modalità ben definite. Il cardine di tutto è la presenza fisica: la mamma deve poter toccare, vedere, rendersi conto, assistere personalmente il proprio bambino in modo tale da riacquisire la self confidence e la capacità di sentirsi una mamma adeguata. Senza questo processo si sentirà sempre una mamma insicura. Se durante il processo di empowerment, che è molto impegnativo e che non si esaurisce con il ricovero, il bambino presenta complicanze gravi da un punto di vista neurologico, metabolico o respiratorio, bisognerà impostare una serie di programmi e di processi per affrontare nello specifico queste problematiche e dare adeguato sostegno alla famiglia attraverso il coinvolgimento di neuropsichiatri, psicologi, nutrizionisti, fisioterapisti, ecc. Parliamo quindidi un processo multidisciplinare che riesce molto bene se gestito in modo unitario e presso centri che abbiano acquisito un’accettabile esperienza e requisiti di professionalità.
Dopo la dimissione ospedaliera come vengono monitorati i bambini pre-termine e le loro famiglie?
Sono tantissimi i programmi di follow up. Mediamente i bambini pre-termine senza particolari complicazioni vengono sottoposti a visite di controllo generale, almeno nel primo periodo,8-9 volte l’anno. In caso si riscontri la necessità di un supporto terapeutico, è chiaro che i contatti diventano più frequenti, anche plurisettimanali.
I tagli previsti in ambito sanitario riguardano anche le Terapie Intensive Neonatali? Se sì, quali conseguenze e possibili soluzioni è possibile ipotizzare?
È in atto un progetto di razionalizzazione delle terapie intensive neonatali ma al momento non si prevedono tagli nell’ambito dell’emergenza materno-neonatale. Sicuramente la rete dei punti nascita dovrà essere rivisitata e riprogettata nell’ottica di aumentarela sicurezza e l’esperienza anche per quanto riguarda i neonati senza particolari problemi.
